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突然死亡并不等于保险意外事故- 一起看似“意外”的保险纠纷案件

阅读量:【1701】    发布时间:2018/10/19

近日,北京东城区法院再次开庭,对马京民诉光大永明人寿保险有限公司北京分公司意外保险纠纷案件予以审理。

20159月马京民在光大永明人寿保险有限公司北京分公司为其父马承德投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险,保额5万元人民币。依照条款约定,当被保险人遭受意外事故并且因此导致身故或高度残疾时,保险公司应承担保险责任。2006326老人在超市购物时倒地经抢救无效身故,北京市海淀区公安分局刑侦大队介入此案并对尸体进行了检验。尸检报告结论为马承德尸体全身未见重要外伤,心血中未检出常见毒物,可排除外伤及中毒。结合案情,不排除猝死。此类疾病,可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素。光大永明保险公司经过调查后,认为被保险人身故原因不属于合同约定的意外事故,因此做出了拒赔决定。

本案的焦点是原被告双方对意外事故的理解。记者就此案件采访了被告的代理律师-------北京德恒律师事务所张律师。据张律师介绍,意外伤害保险是以意外事件而致使被保险人死亡或者残疾为给付保险金条件的人身保险。意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件。意外事故须具备以下条件:

1、必须是外来的或者外界因素造成的事故。如交通事故、失足落水等,均为自身以外的原因遭受的伤害。相反的,如果被保险人因脑溢血引起的跌倒死亡,是由于被保险人身体内在原因造成的,就不属于意外事故。

2、必须是不可预料的即非故意制造的事故。指事故的发生及其导致的结果都是偶然的。如行人被车碰撞等。相反,后果可预见却故意作为或者放任结果的发生,如不听司机劝阻强行挤车后坠地受伤,则不构成意外事件。

3、必须是突然的、瞬间剧烈的事件。如高空坠落物引起的伤亡、交通事故等。相反,如长期在从事具有接触性污染源的工作导致的身体伤害、或者高原反应等,都不属于意外事故。

针对马先生与保险公司的具体案件而言,被告律师认为原告并没有证据证明被保险人身故属于保险合同约定的意外事故。理由如下:

首先,按照合同双方约定,被告申请理赔时应提交医疗机构出具的被保险人死亡证明书或政府职能部门法医出具的尸体检验报告。而原告在整个理赔过程中只提供了盖有北京市公安局东交民巷派出所户口专用章的死亡证明。该证明不能取代鉴定死亡原因法定证明《居民医学死亡证明书》。

其次,如何理解该证明中填写的非正常死亡?依据《北京公安局关于印发办理非正常死亡案件工作规定(试行)》中的定义,非正常死亡是指自杀、意外事故、不明原因猝死等非正常原因导致的死亡。意外事故仅是非正常死亡情况之一,即非正常死亡并不必然意味着意外身故。

第三,法庭调查也表明,目击者在当天也只看到被保险人在超市购物时突然倒地,并有抽搐,而未见到有外来事件发生。马先生诉保险公司前,其与老人所在的敬老院也曾有诉讼争议,依照当时案件的一审判决认定,对老人的尸体检验以及身故时事发经过均予以确认,该判决认定老人死亡并非外力所致,已排除了保险合同中约定的意外身故的必备条件之一外来的因素。

律师认为,光大永明人寿保险有限公司在保险条款中对于意外事故以及意外伤害约定的非常清楚,意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件。并且该公司条款中对于意外事故的解释属于保险行业通用的标准术语。老人在超市购物时突然倒地身故,尽管家属认为很意外,但情绪上的意外与保险中的意外事故是两个概念,结合意外事故的条件要求以及尸体检验报告所排除的外力和中毒因素,律师认为其父身故的原因并不属于意外事故,保险公司还是有充分的理由和证据拒绝赔付的。

非投保人原因致使保险人无法收取保险费,保险人主张合同效力中止的,人民法院不予支持

裁判要旨

投保人按照合同约定向保险人支付保险费,保险人对合同约定的可能发生的事故承担保险责任,是保险合同当事人之间的主要权利和义务。但是非投保人原因致使保险人的主要权利不能实现时,合同效力不应因该原因受到影响,双方当事人应当继续履行合同义务,被保险人或受益人的合法权利应当得到保障。

基本案情

苏某于2008411日向某保险公司投保两全保险,被保险人为投保人本人,其中主险身故保险金额为32万元,身故受益人为法定。投保书载明如下内容:第一,投保人同意通过银行转账方式付款,交费频率为月交,交费期间为10年,转账银行为某银行信用卡中心;第二,账户所有人同意授权该银行划扣保险合同各期保险费。主险条款第十条约定:除非投保时选择保险费自动垫交,或本合同另有约定,如果超过宽限期仍未缴纳续期保险费,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。在本合同效力中止期间,保险人不承担保险责任。

某保险公司提供的工作系统电脑截屏显示,自20141013日起至1217日止,系统自动划扣保险费失败,后通过电话、短信等方式与投保人联系续交保费事宜未果。

经查,投保人苏某自201482日至1028日因病进入医院治疗。入院诊断为:脑栓塞、扩张性心肌病、三腔起搏器植入术后。85日,医院出具病危通知书;2015130日,投保人去世。苏某去世后,其父苏某某、其母岳某某向某保险公司提交了理赔申请资料,但申请理赔未果。

随后苏某某、岳某某向法院提起诉讼,要求某保险公司支付被保险人身故保险金32万元。被告某保险公司庭审中辩称,由于苏某未按期缴纳保险费,涉案保单自2014127日零时起已经处于效力中止(失效)状态,根据保险合同的约定,苏某亡故时,被告不承担保险责任。

就本案所涉银行信用卡账户保费划扣情况,经法院询问,某银行信用卡中心回复如下:第一,因客户自2014812日起逾期入催长期失联,期间并未还款,所以自2014922日起银行对该信用卡采取人为管制,故自922日起该卡支付功能受限;第二,2014930日客户还款4600元,账单显示卡片有余额,且信用额度为满额15 500元,对账单显示的卡片属于正常状态,无欠款,但不会提示卡片支付功能受限;第三,2014922日至2015112日期间,该信用账户不能正常使用,支付功能受限。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:某保险有限公司于判决生效之日起十日内给付岳某某、苏某某保险金三十一万六千五百九十一元二角。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

本案所涉保险合同由投保书、保险单、保险条款、保险合同签收回执等文件共同构成,投保书、保险合同签收回执均约定交纳保险费以对苏某信用卡扣划的方式进行,因此法院认为在未有证据证明合同双方对交费方式进行变更的情况下,自动扣划苏某持有的某银行信用卡是本保险合同的唯一交费方式。

通过某银行信用卡中心对法院询问函的答复可知,自2014812日至930日之前,苏某信用卡未能按期还款,故对该卡自922日起采取人为管制,信用卡支付功能受限。同时通过苏某住院病历可知,苏某自201482日住院,85日医院出具病危通知书,1028日出院时病情较入院时进一步恶化。但其持有的信用卡于930日还款4600元,信用额度恢复为15 500元。法院认为:第一,苏某所持信用卡未能按期还款、银行无法与持卡人取得联系是苏某病危所致,持卡人苏某并无过错;第二,苏某所持信用卡于930日还款4600元,而约定的保费交纳方式为通过划扣信用卡自动垫缴,可知苏某并无拖延还款及拒交保费之故意;第三,930日信用卡收到还款后,对账单并未提示该卡处于人为管制状态,对账单显示的是授信正常且尚有余额,持卡人无从得知该信用卡支付功能受限。综上,在投保人苏某已按保险合同约定履行了相关义务的前提下,被告某保险公司自201410月起不能按期从该信用卡划取保险费,系信用卡人为管制未能及时解除所致,不能归责于投保人。

综上,法院认为,截止至被保险人身故时止,本案所涉保险合同仍然处于有效期间,被保险人身故属于本案所涉保险合同主险的责任范围,某保险公司应当依照主险条款之规定给付受益人身故保险金。自20141013日至2015113日,被告某保险公司未能从苏某信用卡中划扣的保险费,应当在身故保险金中予以扣减。

裁判提示

《保险法》第三十六条规定了分期支付保险费时,投保人逾期支付保险费的后果。保险人以此作为合同效力中止情况下不予支付保险金的理由并无过多争议。但是由于案件情况复杂多样,非投保人原因致使保险人无法正常收取保费时,保险合同能否产生效力中止的效果,需要结合案件的具体情况具体分析。

现代生活中支付手段日趋多样化,保险合同约定保险人可以在投保人信用卡账户中自动划扣保险费的情况并不鲜见。采取这种方式来交纳保费的,传统模式中投保人主动交纳保险费的义务已经转化为确保信用卡账户能够正常支付的义务。具体到本案来看,投保人未能按期清偿借款系其处于病危状态,应属客观不能。但投保人在下一划扣保费日全额清偿信用卡欠款,证明其主观并无拖欠信用借款和保险费之过错;在客观上恢复了信用额度,为信用卡能够正常支付保费提供了必要条件。但是在信用卡清偿之后,某银行仍未解除对信用卡采取的管制措施,导致信用卡支付功能持续受限,也未在限制信用卡支付功能后采取任何方式通知投保人,信用卡对账单上显示信用额度正常且尚有余额。投保人已经采取了一切必要措施确保其信用卡账户能够履行支付义务,信用卡无法支付系某银行原因所致。

由此可见,在投保人依法履行合同义务的情况下,因第三人原因致使保险人的主要权利不能实现时,保险合同效力并不因第三人原因受到影响,保险人应当继续履行合同义务。至于保险人权利因第三人原因不能正常行使,实际上仅为应收保费不能及时收取,也完全可以通过其他方式予以弥补。 

何判断卡式保险的保险人 对免责条款已尽提示和明确说明义务

裁判要旨

《保险法》规定,在投保过程中,保险公司应对保险合同中免除保险人责任的条款作出明确说明。法律所规定的明确说明,具体是指保险人对于保险合同中所约定的免除保险人责任的条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人未就免除保险人责任的条款履行明确说明义务,则保险合同中该条款将不对被保险人产生法律效力,发生保险事故,保险人应承担相应的保险赔偿责任。

基本案情

潘某于20143月购买了某保险公司保险激活卡一张,并在网上激活了该卡,在某保险公司的网络系统中生成了电子保单。保单的主要内容有:投保人和被保险人均为潘某,意外伤害保险金额为10万元,受益人为法定继承人。

潘某驾驶车辆在保险期限内发生交通事故身亡。道路交通事故认定书记载潘某未取得机动车驾驶证,驾驶无号牌的两轮轻便摩托车上道路行驶,且未按规定进出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定继承人王某等四人向保险公司索赔遭拒。保险公司拒赔的理由是,被保险人潘某无机动车驾驶证并且驾驶未依法登记的机动车发生车祸身故,根据保险公司意外伤害保险合同条款和相关法律法规,本次事故属于责任免除范围。潘某的法定继承人认为,该保险卡不是由潘某本人而是由保险公司业务员进行的激活操作,潘某本人并未看到保险条款。该保险的免责条款对潘某不产生法律效力。潘某的法定继承人王某等四人将保险公司诉至法院,要求保险公司向其支付保险金10万元。

保险公司提供的保险卡激活流程显示了投保人通过网络激活保险卡投保的过程,具体为:登录某保险公司网址点击激活卡激活选框输入卡号及密码阅读条款并确认填写投保材料激活完成。投保人在输入保险卡卡号、密码和验证码并选择完产品后,网页弹出投保人选择的保险产品所对应的保险条款,该条款责任免除部分记载:被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车,导致被保险人身故或伤残的,保险公司不承担给付保险金的责任。该责任免除部分文字加黑加粗。网页下端提示内容记载:投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容,贵公司已对条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款进行了明确说明,本人同意接受并遵守上述内容,自愿投保。投保人必须勾选已阅读对话框和网页下端提示内容对话框,才能进行激活投保。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:驳回王某等四人的全部诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

本案争议的焦点是在网上投保的卡式保险中,如何判断保险人对免责条款已尽提示和明确说明义务。

被保险人潘某在保险期间内因交通事故当场死亡,该事故属于保险合同约定的意外伤亡保险事故。但是,保险条款责任免除部分载明了被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间内发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任。《保险法》对免责条款在第十七条第二款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力

王某等四人陈述通过网络将保险卡激活完成投保的并非潘某本人,而是保险公司业务员。王某等四人对该陈述并未举出证据予以证明,保险公司亦不予认可。法院认为,根据谁主张谁举证的举证责任分配原则,王某等四人应当承担举证不能的法律后果,故认定,保险卡激活行为是潘某本人或其授权代理人所为。

在潘某投保激活保险卡的过程中,保险公司是否向潘某送达过保险条款,并就其中的免责条款进行了提示和明确说明。根据《保险法》司法解释(二)第十二条:通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。结合投保流程中显示的保险免责条款内容及特殊标识,保险公司已履行了对免责条款的提示和明确说明义务,免责条款对潘某依法产生效力。

因此,被保险人潘某无驾驶证驾驶无行驶证的二轮摩托车,发生交通事故致死的情形,属于保险条款中约定的免责事项,保险公司无须对该保险事故承担给付意外身故保险金的责任。

裁判提示

本案所涉案例为自助卡式保险单业务,保险人的提示和明确说明义务是通过网页的方式履行的。如保险人通过其网站上的程序设置,在投保人激活保险卡的流程中,向投保人履行了免除保险人责任条款的提示和明确说明义务,则应认为相关免责条款已经产生效力。

在网络销售保险中,保险公司是否尽到了对免责条款的提示和明确说明义务主要看两个方面:一是保险公司所设计的投保程序。投保网页是否主动弹出保险条款的内容供投保人阅读,并且有类似本案中投保人本人已阅读保险条款内容,贵公司已对条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款进行了明确说明,本人同意接受并遵守上述内容,自愿投保的声明内容,引导投保人点击同意才能进行下一步;二是保险公司网页所载的责任免除条款是否经过特别标识,如采用特殊字体、颜色或者符号等特别标识对免除保险人责任条款进行提示,使其在形式上区分于一般条款。只有同时具备上述条件,才能认定保险公司在网络销售中尽到了提示及明确说明义务。

此外,作为投保人和被保险人,也要重视自身权益,主动要求保险公司提供保险条款,同时认真阅读保险公司对保险合同主要内容和免责条款所作的提示和明确说明,以使自身权益能够得到全面而有效的保障。

【评析】未系安全绳坠落受伤,保险公司能否免赔?

法院:未尽提示和说明义务,保险免责条款不生效

案例来源:人民法院报(2017-8-5

钱某在高空作业时不慎坠落受伤,保险公司以钱某未系安全绳作业属于免赔情形为由拒绝赔付。今天,江苏省南通市中级人民法院对这起意外伤害保险合同纠纷案作出维持一审的终审判决,被告保险公司对免责条款未向投保人尽到提示和明确说明义务,该免责条款不产生法律效力,判决保险公司赔偿钱某保险金。共计235280元。

2014930钱某所在公司向南通某保险公司为包括原告钱某在内的83名员工在被告保险公司投保了团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗、住院津贴保险。保险期限自2014102起至2015101止。其中,特别约定清单5条载明:被保险人从事高空作业时,必须按照相关行业安全管理规定(包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备)开展作业活动,否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。但该特别约定清单上只加盖了被告保险公司承保专用章,未有投保公司盖章和被投保人的签字。

2015715钱某在其公司承建的苏州某项目中从事钢结构制作作业时,不慎从脚手板上摔下,致使受伤,后被送往医院治疗。2016年初,钱某先后被南通市人力资源和社会保障局认定为构成工伤,被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定构成八级伤残。

201610月,保险公司对钱某发生的意外伤害事故的经过进行调查,钱某陈述,其从脚手架坠落的高度大概5左右,头戴安全帽,脚穿安全鞋,但未系安全绳。后钱某向保险公司提出理赔申请时,保险公司以钱某未按照行业安全管理规定,即未系安全绳开展作业活动,属于特别约定清单5条规定的免赔情形为由,拒绝赔付。

多次索赔无果,钱某遂向南通市通州区人民法院提起诉讼,要求保险公司根据保险合同约定,赔付其意外伤害主险保险金18万元、医疗保险金5万元、住院津贴保险金5280元,合计235280元。

法庭上,钱某辩称,对该特别约定内容并不知晓,该条款不生效;保险公司则辩称,原告作为从事钢结构作业人员,对保险合同特别约定清单中的有关安全作业规定理应知晓,该特别约定中的免责情形依法产生效力。

通州法院审理认为,案涉特别约定清单中的文字并未进行加粗加黑,与保险条款其他内容的文字大小、颜色并无差异,可认定被告保险公司对免责条款未履行提示义务;而保险单的特别约定栏处及特别约定清单上未有投保公司签字或盖章,可认定被告保险公司对免责条款未履行明确说明义务,故该条款不产生法律效力。

根据保险合同约定,钱某发生人身意外伤害事故属于被告保险公司承保的范围,在保险期内发生保险事故所致损失,被告保险公司应当按照保险合同载明的赔偿标准承担保险责任。因被告保险公司对钱某计算的主险及附加险的保险金额计235280元不持异议,遂判决保险公司按此数额向钱某进行赔偿。

保险公司不服,认为高空作业不采取安全措施的危害性为社会公众所知,无需进一步明确,向二审法院提起上诉。南通中院经审理维持原判。

法官说法

该案二审承办法官刘琰介绍说,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险合同中免责条款是典型的格式条款,根据上述规定,保险人采用其提供的格式条款订立保险合同时,应当承担交付格式条款、说明合同内容、提示投保人注意格式条款中免除保险人责任的条款、向投保人明确说明免责条款等四项缔约义务。

刘琰介绍说,本案中,特别约定清单属于典型的免责条款,未有投保公司盖章或被投保人本人签名确认,且被告亦无证据证明其就该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行了明确说明,故该条款不产生法律效力。 

【周律评析】

特别约定条款=格式条款?

当前人民法院审理保险合同纠纷案件,诸多案件认定保险合同是格式合同,依据保险法第十七条万金油条款,判决保险公司承担保险金赔偿责任。对于保险法第十七条,只要法官愿意使用,则屡试不爽。

保险合同是格式合同,但并不意味着所有的保险合同条款都是格式合同条款。

格式条款,又称为标准条款、标准合同、格式合同、定式合同、定型化合同,附合合同等,是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。因此,格式条款具有两个重要的特征。

一是单方事先决定,即格式条款一般先由一方当事人事先确定,实践中多为提供商品或服务的一方制定并提出

二是广泛性和持久性。所谓广泛性,是指格式条款这种形式的要约需要向公众发出,或者至少是向某一类有可能成为承诺人的人发出

本案特别约定清单条款显然不具备上述特性。因此本案需要考察特别约定清单条款的缔结过程。如果本案保险单中特别约定清单是保险人与投保人在投保时协商一致的结果,列为了投保单内容的条款,即成为整个保险合同的一部分,属于保险合同种的非格式条款。根据合同法第四十一条以及《保险法司法解释二》第十条有关格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款之规定。

如果该特别约定清单条款不是保险人与投保人在投保时协商一致的结果,而是保险人签发保险合同时,单独增加的合同条款,则该特别约定因不是双方当事人的合意,不构成合同的组成部分,应属于保险人就特别约定事项向投保人作出的新要约。对此《保险法司法解释二》第十四条第一款有规定,保险合同中记载的内容不一致的,按照下列规则认定:(一)投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的,以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。若投保人对保险单特别约定栏加注的内容未予确认,该内容当然对其不具有约束力。保险事故发生后,保险公司自然不能援引该特别约定条款拒赔。

举证责任:保险合同中特别约定条款,多为减轻或免除保险公司责任的条款,通常是保险公司主张该条款成立并生效。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条规定在合同纠纷案件中,主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任;主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任规定。保险公司对此负有证明该特别约定条款系其与投保人协商形成的合意或投保人对此予以了确认的责任。若举证不能,保险公司便不能据该特别约定条款拒赔。

综上分析,本案以格式条款为由裁判保险公司承担保险金赔偿责任,在法律适用欠妥当。