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保险合同纠纷裁判精要与规则适用三

阅读量:【716】    发布时间:2018/10/19

三、既有责任免除情形又有保险事故,在两种以上原因同时发生造成被保险人身故或伤残的,保险公司是否承担保险责任?

现行保险公司的保险条款尤其是意外伤害保险条款,一般均有责任免除情形的规定。保险条款的这一规定本身是无可挑剔的,若被保险人身故或伤残是因意外伤害事故造成的,保险公司按照保险合同承担给付保险金责任;若被保险人身故或伤残是合同约定的责任免除情形造成的,保险公司则不承担给付保险金责任。但是,现实的情况比较复杂,在保险理赔实践中时有出现既有责任免除情形又有保险事故两种以上原因同时发生造成被保险人身故或伤残的情形。在这种情况下,保险公司是否承担保险责任以及如何承担保险责任,是保险理赔的难点。 

一种意见认为,保险人应赔偿全部损失,因为损害毕竟是保险事故造成的。另一种意见认为,保险人只负责赔偿因保险事故所造成的损失,对非保险事故造成的损失不承担责任。对于何为保险事故造成的损失,则应按照保险危险与不保危险对损害造成的原因力的比例确定。如果损失是否由保险事故造成无法确定,有的学者主张保险人对损失概不负责,亦有学者主张按照公平原则分摊。 

运用近因原则确定意外损害保险中危险与损害之间的关系,往往会产生较其他保险更为复杂的问题。意外伤害保险所承保的是由于意外事故所造成的被保险人的人身伤害或死亡,意外伤害保单通常把疾病列为明示除外责任。然而,疾病可以造成意外事故,意外事故也可以造成疾病。正如在Penn v. Standard Life Insurance Co.(1912)案中,法官所总结的:“如果意外事故发生时被保险人正患有疾病,但这种疾病与伤害或死亡并无因果关系,意外事故就是唯一的原因;如果意外事故发生时已经存在的疾病与意外事故共同发生作用,导致伤害或死亡,意外事故就不是唯一的或独立的原因。”当意外事故与疾病共同作用导致损害结果时,如何运用近因原则,确定保险责任的承担,就涉及诱因问题。诱因,是指某种精神因素、体力活动或轻微伤等在单独存在时不足以引起肌体严重损伤或致死,但在某些特殊情况下,却能诱导身体原有潜在病变恶化而导致重伤或死亡,这些因素即称为诱因。诱因往往是导致重伤或死亡等严重后果的不可或缺的因素,但同时又不是重伤或死亡的直接、主导性因素。如何评价诱因在保险事故的具体作用呢?根据近因原则,诱因不足以构成近因,从而应当完全免除保险人保险责任的承担。但是,这种做法完全忽视了诱因对事故结果的作用,只是将其看做可有可无的条件,未免有失公正,从而造成利益失衡。为了更加合理地解决类似诱因在保险事故中的责任问题,法学界发展出了比例因果关系理论。 

按照原因力或公平原则分摊责任的做法与比例因果关系理论密切相关。传统的因果关系理论主张对因果关系进行判定,只有两种可能,就是有因果关系和没有因果关系,不主张存在第三种可能。而比例因果关系理论则主张对因果关系不能仅仅采用“或有或无”的做法,而是根据事实关系判断在具体的事件中,因果关系占有多大的比例,从而根据比例来定性。比例因果关系理论为近因原则的具体适用提供了灵活的余地,在一定条件下使保险合同纠纷案件的处理更加公平合理。也有观点认为,如果被保险人的行为明显违反了有关法律,按照不保障违法行为的原则,保险公司应予以拒付,并且主张对现行的意外伤害条款对于责任免除的文字描述进行修改,取消对因果关系的判断。笔者认为,这一观点值得商榷。近因原则是我国保险法的基本原则之一,即使在保险条款中约定被保险人存在违反有关法律规定的情形,保险公司不承担保险责任,这一约定本身也隐含了要符合近因原则,即保险公司如要免责,也需要责任免除情形与被保险人的死亡之间有因果关系;否则,对被保险人来说是不公平的,也无法得到法院或仲裁机构的认可。因此,根据近因原则,在被保险人负次要责任的情况下,保险公司原则上予以赔付;同理,在被保险人负主要责任的情况下,保险公司原则上不予赔付。当然,也可以考虑按照公平原则,即适用比例因果关系理论进行比例赔付。在日本,曾发生因交通事故造成被保险人截肢,加剧被保险人以前肝功能不全的疾病并发,被保险人在事故发生一年后死亡的案例。法院认定被保险人的死因与交通事故所造成的伤害之间有因果关系,但不是全部,只有80%。另外20%的死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此,判决保险公司应该赔付80%的保险金,而剩下的20%的请求则予以驳回。此种处理方法,值得我们在处理保险合同纠纷时借鉴。